HISTORIA CLÍNICA

RESIDENTE:

Claudia Marcela Morales Botero ----- Odontología Integral del adolescente y Ortodoncia

FECHA: Septiembre de 2006

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Didier Alberto Tabarez

SEXO: masculino

ESTADO CIVIL: soltero

LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín

EDAD: 20 años

OCUPACIÓN: Estudiante de séptimo semestre de ingeniería de sistemas.

MOTIVO DE CONSULTA

Inicial: “Para que me arreglen la mandíbula y la mordida” relata el paciente

Actual: “Hacer la cirugía y terminar el tratamiento.”

ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Sufre de rinitis tratada con loratadina, no refiere ningún otro síntoma asociados. el paciente presenta grandes expectativas frente al tratamiento ortodóncico – quirúrgico.

ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-)

Quirúrgicos: (-) Farmacológicos:(-)

Traumáticos:(-) Hospitalarios:(-)

Alérgicos: (-) Respiratorios : Rinitis.

Otros: le practicaron cirugía de adenoides a la edad de 8 años.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Cepillado 2 veces al día, usa la seda dental esporádicamente, usa enjuague bucal una vez al día (Listerine para mejorar el aliento).

Tratamientos odontológicos previos de prevención, trauma en estructura dentaria 11 a la edad de diez años y cirugía de terceros molares.

Tratamiento ortodóncico bimaxilar como preparación para cirugía ortognática en el programa especial de la facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia desde hace dos años.

ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Hermana sufre esquizofrenia catatónica, tía paterna sufre asma, abuela paterna murió de c.a. gástrico . No relata ningún otro antecedente de importancia.

ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Su grupo familiar esta compuesto por cuatro personas hermana y padres.

Papá se desempeña como taxista, la madre es operaria de maquina plana y la hermana se dedica a las labores de la casa.

Depende económicamente de los padres, los cuales se hacen responsables de los gastos generados por el tratamiento ortodontico y de la cirugía ortognática.

EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en las tres esferas del espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, piel normal, contextura delgada, tez morena, Cabello castaño oscuro. Posición postural hombro izquierdo mas descendido, eje facial y corporal no coincidentes.

Peso 53 kg Talla 1. 68 mt.

EXAMEN FACIAL

Cara:

índice facial: (alt. morfológica 142X100)/ancho bicigomático 122 =116%

indica que es un rostro leptoprosopo.

Cráneo: Índice cefálico:(máx ancho cefálico 127.5X100)/máx long cefálica 152= 83.8%

Indica cráneo braquicefálico.

EVALUACIÓN POR OTORRINO:

OREJAS: en terco medio simétricas izquierda proyectada mas anterior.

NARIZ: Dorso estrecho, pseudogiba cartilaginosa, nariz tensional, desviación septal izquierda áreas 2 y 3 cresta y espolón basal contactante con cornete inferior izquierdo, hipertrofia compensadora de cornete inferior derecho, punta mal definida con presencia de piel gruesa, actividad del depresor del septum, domos cefalizados, laterorrinia grado II rama larga izquierda.

OROFARINGE: Mallapanti I, eritema faringeo, amígdalas atróficas, amígdala derecha grado I, úvula bifida, frenillo lingual traccionante.

FUNCIONAL: Rinitis alérgica crónica, desviación septal, nariz tensional.

OBSERVACIONES: doble pliegue palpebral inferior , bolsas grasas inferiores, fascies adenoideas.

ANÁLISIS FRONTAL

Ojos: asimétricos.

Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas, izquierda proyectada mas anteriormente que la derecha.

Plano bipupilar: desnivelado a la izquierda 1mm aproximadamente.

Nariz: piel delgada, base normal, puente laterorrinia grado I con punta desviada hacia derecha, punta mal definida

Labios: medianos, no competentes. Labio inferior reseco. Arco de cupido bien definido.

En reposo expone 80 % de la corona clínica incisivos superiores.

Sonrisa: línea de sonrisa gingival (4mm), asimétrica, 1 mm más de exposición en lado izquierdo. Exposición de 100 % de incisivos superiores y 50 % de incisivos inferiores.

Gap Interlabial: 8 mm.

Mentón: centrado pronunciado mas verticalmente en el lado izquierdo.

Región malar: poco expresiva.

Región paranasal: Hipoplasica.

Exposición de escleras: no hay.

Presencia de ojeras asociados al hábito de respiración oral.

Asimetría con predominio transversal derecho y vertical izquierdo

Plano oclusal ligeramente descendido a izquierda.

Plano Oclusal ligeramente descendido a la izquierda.

Medida Fotográfico Clínico

Superior (Trichion - Glabella) 61 77mm

Medio (Glabella – Subnasal) 70 71mm

Inferior (Subnasal – Mentón) 68 71mm

Ancho Bicigomatico 130 122 m

Ancho angulos mandibulares 106 98.5mm

Distancia interalar 36 36mm

Distancia interpupilar 59 59mm

Distancia intercanto interno y externo Der. 30 Izq. 29 Der: 27mm Izq: 27mm

Distancia Intercomisural 53 53mm

Distancia intercantal externa 98 94.1mm

Distancia Intercantal Interna 29.5 29mm

Distancia interiris 49 44.5mm

Altura de labio superior a surco labio mental 26mm

Surco labio mental a borde inferior del mentón 33mm

Comisura izquierda a borde inferior de mentón 42 49mm

Comisura Derecha a borde inferior de mentón 42 48mm

Distancia mentón-cuello 41 36mm

Subnasal - Stomion 1 22 18.5mm

Incisivo inferior - Me 45mm

43 – Me 43mm

33 - Me 46mm

Angulo Fronto nasal 137º

Angulo Naso Labial 95º

Angulo Mento-labial 98º

ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: convexo.

Tipo facial: divergente posterior.

Nariz: pseudo giba osteo-cartilaginosa, punta nasal mal definida.

Ángulo nasolabial: normal.

Labios: incompetentes. Gap interlabial de 8mm, labio inferior evertido

Surco Mentolabial: profundo.

Región paranasal: hipoplasica.

Región malar: hipoplasica.

Mentón: recesivo, falta proyección, se observa labio mas adelante, microgenia horizontal.

ANALISIS FUNCIONAL

Respiración: mixta, predominio oral.

Fonación: normal

Deglución: atípica con interposición lingual participan en la deglución los músculos de los labios.

Masticación: bilateral con predominio derecho.

Hábitos: ronca.

Musculatura perioral: Músculo cuadrado del mentón hipertónico, signo de la pelota de golf.

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

ATM:

• Apertura máxima: 54mm.
• Patrón de apertura: leve desviación a la izquierda en mitad de apertura que retoma la línea media.
• Patrón de cierre: leve desviación a la izquierda en mitad de cierre que retoma la línea media al final del cierre.

• Palpación muscular en reposo: normal.
• Palpación muscular en cierre activo: normal.
• Brinco en la ATM : No.
• Presencia de ruidos : Esporádicos.

TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:

Lengua bifida de color normal, saburral y fisurada; frenillo lingual traccionante; úvula bifida, surco vestibular, frenillos, piso de boca y glándulas salivales normales.

Amígdalas atroficas, eritema faringeo.

TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES:

Presenta cicatriz de forma línea y posicionada oblicuamente en tercio medio derecho cerca de la nariz, queilitis descamativa del labio inferior.

TEJIDOS PERIODONTALES:

Biotipo periodontal: grueso superior e inferior.

Perlas epiteliales posterosuperiores

Manchas melánicas generalizadas.

Eritema festoneado en borde libre gingival, hiperplasia papilar descamativa.

Presencia placa blanda:

Tercio cervical y Lingual de molares inferiores.

Vestibular de molares superiores.

Presencia placa dura: lingual anteroinferiores en tercio cervical.

No presenta sangrado al sondaje.

Manchas extrínsecas generalizadas en arco inferior

Profundidad aumentada del surco gingival: No

TEJIDOS DENTARIOS:

Fórmula dentaria:

X	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	X
X	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	X

Extraídos (X), sin erupcionar ( -- )

Presenta sellantes de fosas y fisuras: 24, 25, 26, 12,36.

Estructuras dentarias sanas sin restauración

Facetas de desgaste: incisal de 32 y 23.

Presenta aparatología ortodóncica prescripción tipo Roth, bandas en primeros y segundos molares con tubo sencillo.

Cambio de color de estructura dentaria en 11 por trauma.

OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

Arco superior: oval.

Asimetría transversal con discrepancia de 2mm en la hemiarcada

Izquierda a nivel de primeros premolares

Asimetría sagital izquierda de 2mm.

Arco inferior: Oval.

Asimetría sagital de 2mm en la hemiarcada izquierda.

Asimetría transversal de 1mm en la hemiarcada derecha a nivel de premolares.

Profundidad del paladar: alto y ojival.

Rotaciones en mesioversión: 17, 25,47.

Rotaciones en distoversion: 37, 42,45.

Inclinaciones Vestibulares: 42, 37.

Desnivel rebordes marginales: 17/16, 16/15, 15/14, 24/25, 25/26, 37/36, 44/45, 46/47,

Extrusiones: 33,43.

Cúspides palatinas descendidas: 16, 15, 14, 26,24.

Curva de spee: izquierda 2.5mm derecha 2mm.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar superior 44mm inferior 40mm.

Distancia intercanina superior 38mm inferior 27mm.

Línea media dental superior centrada con respecto a la facial.

Línea media dental inferior desviada 2mm izquierda con respecto a la facial.

Mordida en tijera en 15, 14, 44, 45, 24, 25, 34,35.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): 9mm en 21/31 10mm en 11/41.

Relación Molar Canino Dental

Derecho Clase II a 4mm Clase II a 8 mm Diente a diente

Izquierdo Clase II a 6mm Clase II a 8mm Diente a dos dientes

PLANO VERTICAL

Overbite: 30%

OCLUSIÓN DINAMICA

Lateralidad Izquierda entre 23,33 y 32, no hay presencia de contactos en balance.

Lateralidad Derecha entre 14 y 44 contactos en balance a nivel de molares.

El análisis de Sanin y Savara indica dientes en general de tamaño grande excepto para molares superiores e inferiores y laterales inferiores que se encuentran de tamaño promedio.

ANÁLISIS DE BOLTON

SUP DERECHO SUP IZQUIERDO INFERIOR DERECHO INF IZQUIERDO

INCISIVO CENTRAL 10.5 10.2 6.5 6

INCISIVO LATERAL 8 8.5 6.5 6.5

CANINO 9.5 9 8 7.5

PRIMER PREMOLAR 7.5 8 8 8

SEGUNDO PREMOLAR 7.5 7.5 8 8

PRIMER MOLAR 10.5 11 11 11.2

SEGUNDO MOLAR 10.5 10 10 10

TOTAL 64 64.2 58 57.7

ANTERIOR 28 27.7 21 20

BOLTON TOTAL (95.7/107.5)x100	= 89.02%
BOLTON ANTERIOR (41/55.7)x100	= 73.6 %

BOLTON TOTAL: 89.02 % lo que nos indica un exceso de masa dentaria superior de 2.5 mm.

BOLTON ANTERIOR: 73.6% lo que nos indica un exceso de masa dentaria superior de 2.5 mm.

ANÁLISIS DE ESPACIO

Arco superior Arco inferior

Der. Izq. Der. Izq.

Perímetro de arco 63.5 64.5 55 57.5

Tamaño dentario 64 64.2 58 57.7

Plano de oclusión/Curva de Spee 0 0 0 0

Línea media 0 0 -2 2

Inclinación de incisivos 5 5 -8 -8

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Tabique nasal: desviado
Fosas nasales: parcialmente obstruidas, piso de fosas nasales asimétricos.

Senos maxilares: permeables

Trabeculado óseo: normal

Dientes sin erupcionar: ninguno.

Dientes presentes: 17 a 27; 37 a 47.

Raíces divergentes: 37, 36, 35, 34, 47, 46, 45,44.

Raíces convergentes:17,16,15,14,13,12,11,22,43,42,41.

Paralelismo radicular: 21, 23, 24, 25, 26,27.

Dilaceración radicular: distal tercio medio de 31, tercio apical distal de 44.

Proporción corona – raíz: 1:1.8 en general.

Cóndilos: izquierdo transversalmente mas delgado.

Ramas mandibulares: normales, se observa la izquierda de mayor longitud.

Cuerpo mandibular: derecho más largo que el izquierdo.

Estadíos de Nolla: 10

Otras observaciones: corticación bien definidas de paredes alveolares de estructuras dentarias inferiores.

Ligero aumento del ligamento periodontal de estructuras dentarias inferiores.

Remodelado apical de 41 y 42.

Distancia Co-Gn 161 157

Distancia Go-Gn 117 109

Distancia Go-Esc Sigm 25 27

Amplitud de la rama 39 35

Distancia Coronoides-Gn 132 129

RADIOGRAFIA CEFALICA POSTEROANTERIOR

Planos horizontales: se observa paralelismo entre el plano de la sutura zigomático-frontal,arcos zigomáticos. El plano de los procesos yugales se encuentra descendido levemente a la derecha y los planos antegoniales se encuentra descendido levemente a la izquierda.

Morfología mandibular: se observa una simetría leve a nivel del reborde basilar izquierdo en sentido vertical.

Comparación volumetrica: se observa una pequeña dominancia transversal del lado derecho.

Linea media dentaria inferior no coincide con la esqueletica , se encuentra desviada 2 mm a la izquierda.

MEDIDA Derecha Izquierda

Distancia Co-Mn 114 114

Distancia Go-Mn 51 52

Distancia Co-Go 75 74.5

Distancia crista galli proceso alveolar 59 58

Distancia crista galli - Co 58 58

Línea media Desviada a derecha 1 mm

Nivel plano sutura Cigom-frontal nivelada

Nível plano cigomático Descendido a derecha 1mm

Nível plano alveolar

Nível plano oclusal

Nível plano goniaco Descendido a izquierda 0.5mm

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

Base de cráneo de tamaño adecuado y ante inclinada.

Maxilar superior aumentado de tamaño y posicionado anteriormente, verticalmente adecuado tanto posterior como anterior.

Mandíbula de tamaño adecuado según normas compuestas de Mc Namara pero retroposicionado en sentido sagital.

Rotación mandibular abajo y atrás.

Rama mandibular de tamaño aumentado.

Altura antero inferior aumentada a expensas de la rotación mandibular en sentido horario.

Relación intermaxilar clase II corroborada por tamaño y posición de bases oseas, medidas de Wits y ANB.

Bases óseas hiperdivergentes.

Incisivos superiores protruidos y retroinclinados.

Incisivos inferiores protruidos y proinclinados.

Malar: la distancia del punto orbitario a la perpendicular de la horizontal verdadera y el ángulo N-O-A indican una deficiencia anteroposterior de esta estructura.

ANÁLISIS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

CEFALICA LATERAL MEDIDAS PROMEDIOS PACIENTE

BASE DE Distancia Silla-Nasion M:74.9º±3 F:70,4°± 3,4 74 mm

CRANEO Ángulo SN-FH M:7.1º± 2.1 F:8.5°± 2.3 13º

Ángulo SN-articular 123° ± 4.8 132º

MAXILAR Perpendicular FH-punto A M:0,08 ±3,1 F:0,62 ±2,7 +4mm*

(SAGITAL) Landhe (Po-O-Na)-A 88º 94º

SNA (Riedel) M:83,2±2,6 F:82 ±3,7 81º

ENA-ENP F: 57,1 68mm

MAXILAR Distancia S-ENP M:53,2 ±2,9 F:48,7 ±3,4 49mm

(VERTICAL) Distancia N- ENA M:57,8 ±2,8 F:54,2 ± 2,2 62mm

Ángulo SN-PP M:7 ±3,2 F:8,2 ±2,6 14º

Ángulo FH-PP M:0,3 ±2,8 F:0,2 ±2,9 1º

MAX. INF. Ángulo SNB M:81,4 ± 3 F:79,6 ± 3,3 70º

(SAGITAL) Perpendicular N-Pog M:-1,4 ±5,1 F:-0,9 ±4,6 -18mm*

MAX. INF. Altura facial anterior M:130,1± 6,8 F:120,3 ±4,3 135mm

(VERTICAL) Altura facial posterior M:90,2 ±5,8 F:79,2 ±5,2 80mm

Ángulo SN-PM M:29,6 ±5,7 F:32,6 ± 4,7 43º

Ángulo FH-PM M:22,6 ±5,1 F:26,6 ±4,4 30º

Ángulo goniaco 120 º ± 6 125º

Altura de rama M:52 ±4,7 F:47,9 ± 4,6 63mm

Eje facial (Ba-Na)/ (Ptm-Gn) 90 º 93º

Go – Gn 71 ± 5 74mm

NORMA Longitud Efectiva Mx. 95 115mm

COMP. Longitud Efectiva Md. 122-125 122mm

MCNAMARA Diferencia Mx-Md 22 mm ±5mm 7mm

Altura Facial Antero inf. 67-69 82mm

RELACIÓN Plano palatal-plano Md M:25,9 ±5,1 F:23,2 ± 3,7 29º

INTERMAXILAR Wits M :-1 a 3 mm F:-1 a 2 mm 8.5mm

ANB 2+-2 12º

DENTOALV. Ángulo incisivo superior-PP 114° 109º

Ángulo incisivo superior-FH 111.1+-6,3 107º

MAXILAR Ángulo incisivo superior-SN 98° a 108 95º

Distancia Inc sup-Apog (mm) 4±6mm 14mm

SUPERIOR Distancia incisivo superior-PP 30.5 ± 2.1 mm 34mm

Distancia 6 superior - PP 26.2 ± 2.0 mm 26mm

DENTOALV. Ángulo incisivo inferior-PM 90º 98

MAXILAR INF. Distancia incisivo inferior-PM 45 ± 2.1 48m

Distancia inc inf-Apog (mm) 1±3 3mm

Distancia 6 inferior-PM 35.8 ± 2.6 38m

ANÁLISIS Angulo de convexidad 12mm±4 36mm

TEJIDOS Prognatismo Maxilar 6mm±3 6mm*

BLANDOS Prognatismo Mandibular 0mm±4 30mm*

LEGAN/ Proporción Altura Vertical 1:1 0.97 : 1

BURSTON Angulo Garganta Cara Vertical 100º 83º

Prop.Alt./Prof 1.2:1

Surco Mentolabial 4mm±2 7mm

Proporción vertical Mentón-Labio 0.50 0.47

Exp. De incisivos superiores 2mm±2 2mm

Posición a-pos labio sup (Sn-Pog’-Lab Sup) 3mm±1 9mm

Posición a-pos labio inf (Sn-Pog’-Lab inf) 2mm±1 10mm

Angulo nasolabial 102º 92º

Malar Angulo SN-O 56.51º-58.48º 53º

Angulo N-O-A 127.08-130.72 122º

Distancia O-perp N 13.36-14.42 17mm

posted by STAFF CIRUGIA @ 5:44 PM